El “esguince mal curado” o inestabilidad crónica de tobillo
Es muy común escuchar la expresión «esguince mal curado» en pacientes con dolor crónico de tobillo meses después de una torcedura. En muchos casos se asume como una secuela sin prestarle la atención necesaria.
En muchos casos existe una causa de dolor crónico que es tratable. Es el caso de las inestabilidades crónicas o microinestabilidades de tobillo postraumáticas. Tratando estas inestabilidades se evitan dolores residuales y la discapacidad que produce este dolor crónico de tobillo.
El Dr Rodrigo Díaz, especialista en cirugía de pie y tobillo, nos responderá al algunas preguntas sobre la inestabilidad crónica del tobillo.
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¿Qué es un esguince?
Muchas veces se habla de “esguince”, una palabra que todo el mundo conoce o ha oído hablar y no es infrecuente que se asocie a una lesión de poca importancia, banal. Muchos pacientes me dicen: “Doctor, menos mal que no se trata de una ‘fisura’… si no de un simple esguince” o “el otro día me torcí el pie y seguí andando tan tranquilamente, ni si quiera me dolió…” Tan errónea es la primera situación como la segunda y esto es muy importante entender porqué.
Cuando sufrimos un esguince, se produce una lesión en los ligamentos de una articulación, es decir, unas estructuras de tejido conectivo que estabilizan y permiten el movimiento adecuado del tobillo, rodilla, muñeca, etc. El tobillo es la articulación más propensa a sufrir esguinces, por un conjunto de características anatómicas y funcionales que así lo predisponen. Es decir, un simple “giro” o “torcedura” del pie, no tiene por qué ser un esguince, tiene que existir una lesión del ligamento, que puede ser parcial o completa. El paciente que sufre un esguince presenta en mayor o menor grado dolor, edema, imposibilidad para caminar, etc.
Por otro lado, una “fisura”, puede ser mucho más benigna que un “simple” esguince. Una fractura sin desplazar en el peroné puede estar resuelta sin secuelas en 6 a 12 semanas, sin embargo un esguince mal curado….
¿Por qué se cura mal el esguince de tobillo?
Cuando sufrimos un esguince de tobillo, este puede «curar mal” y dar lugar a síntomas crónicos, es decir, la persistencia de algún signo o síntoma más allá de los ¡6 meses! del esguince inicial… Sí, lo ha leído bien, hasta 6 meses pueden durar los síntomas de un esguince y considerarlo dentro de lo normal; es cierto que hablamos de que a lo largo de este tiempo tiene que existir una mejoría clínica y una buena respuesta al tratamiento… el problema surge cuando esto no sucede, el paciente se nota “estancado” o empeora.
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«Un 20-30% de los esguinces correctamente tratados pueden originar una inestabilidad crónica de tobillo».
Doctor en Medicina.
¿Cómo evitar que cure mal un esguince de tobillo?
En parte podemos evitarlo y en parte no… Es decir, existe una probabilidad de un 20-30% de que a pesar de un tratamiento correcto se produzca un “esguince mal curado” o inestabilidad crónica de tobillo, y esto es independiente del grado inicial del esguince; es decir, da igual que tengamos un esguince de grado 1, 2 o 3, la probabilidad es la misma. Pero sí está demostrado que si no tratamos un esguince, la posibilidad de mala evolución aumenta mucho.
Cuando sufrimos un esguince deberemos acudir a urgencias; allí nos darán un diagnóstico inicial, descartarán otras lesiones y se pautará el tratamiento consistente en frío local, elevación, inmovilización, vendaje compresivo… De ahí debemos acudir al traumatólogo, médico de cabecera, o médico rehabilitador, que tras confirmar el diagnóstico nos remitirá al fisioterapeuta para iniciar una rehabilitación precoz del esguince de tobillo. Existe bastante consenso en que los periodos de inmovilización largos no se aconsejan y la fisioterapia debe iniciarse lo antes posible. El médico responsable (traumatólogo, etc.) debe hacer un seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento; en determinados casos puede ser necesaria la realización de una resonancia magnética (RM) para valorar la gravedad de la lesión, pero pocas veces esta prueba va a alterar el tratamiento indicado inicialmente, es decir la fisioterapia.
¿Cuáles serían los síntomas de un esguince mal curado? ¿Cuándo me debo empezar a preocupar tras un esguince, si no noto mejoría?
Los síntomas son muy variados y pueden oscilar desde sufrir esguinces de repetición, que pueden llegar a producir gran discapacidad, a conductas evitativas (correr, llevar zapatos de tacón) en las que el paciente sabe que el tobillo le va a “fallar”. La presencia de un edema persistente, dolor al caminar por terrenos irregulares, subir o bajar cuestas, bajar escaleras, sensación de fallo o inseguridad al caminar… Para llegar al diagnóstico es importante que un traumatólogo especializado valore al paciente ya que, como vemos, los síntomas pueden variar enormemente de unos pacientes a otros.
Tras un esguince, los controles evolutivos son fundamentales, y son los que nos van a poner bajo sospecha de que la evolución de un esguince no es la correcta, y probablemente pueda necesitar un tratamiento alternativo. Generalmente un esguince puede producir dolor e incapacidad entre 2 a 12 semanas, a partir de ahí tiene que ir notándose una mejoría notable progresiva hasta la curación completa, si esto no sucede así…
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«Dolor, edema o sensación de fallo son síntomas de la inestabilidad crónica de tobillo. Se necesita un seguimiento adecuado».
Doctor, el tobillo no me va bien desde que tuve el esguince hace 8 meses, ¿qué hago? (o ¿cómo se trata el esguince mal curado o inestabilidad crónica de tobillo?)
Cuando la evolución no es correcta, o se tiene dolor (u otros síntomas como hemos visto) tras un esguince de tobillo, es necesario acudir al especialista para llegar a un diagnóstico correcto y valorar las posibles causas de que el esguince no haya curado bien. Podemos tener una alteración en la pisada, problemas de coordinación, lesiones asociadas, alteraciones en el eje de la extremidad, etc. La RM, es una prueba fundamental en el diagnóstico junto con la anamnesis y exploración del paciente.
En pacientes en los que no se les ha hecho un tratamiento correcto de fisioterapia, y una vez descartados otros diagnósticos, el primer paso puede ser, de nuevo, la rehabilitación y fisioterapia durante un tiempo más o menos prolongado.
Pero si esto falla… ¿qué pasa si no me trato la inestabilidad? Pues que una de las causas más importantes de artrosis de tobillo (desgaste/degeneración articular) es la inestabilidad crónica no tratada de tobillo.
Es decir, si la fisioterapia fracasa, es altamente recomendable el tratamiento quirúrgico, como veremos a continuación…
La cirugía en el tratamiento del esguince mal curado o inestabilidad crónica del tobillo
Cuando el tratamiento conservador fracasa, es necesario plantearse la necesidad de una cirugía reparadora de ligamentos. En muchas ocasiones se trata de roturas completas que requieren una sutura del ligamento, en otras ocasiones el tejido es de mala calidad y necesitamos “reconstruir” el ligamento usando un tendón como injerto. Cuando reconstruimos ligamentos, el cirujano puede usar técnicas “no-anatómicas” (no recomendadas en casos generales actualmente) o “anatómicas”, que reconstruyen la anatomía original del ligamento y que, por lo tanto son las de elección. Es muy importante que el paciente seleccione el profesional que va a tratar su tobillo recomendando siempre acudir a un médico especialista en Cirugía ortopédica y traumatología, superespecializado en patología de pie y tobillo. En la actualidad existen unidades en los principales hospitales especializadas.
En los últimos años, la cirugía mínimamente invasiva ha experimentado un importante desarrollo en el campo de la cirugía de pie y tobillo, con las ventajas de menores cicatrices, menor daño a partes blandas, menores riesgos quirúrgicos, menos dolor postoperatorio y una más pronta recuperación. Creemos que el tratamiento artroscópico de la inestabilidad de tobillo se convertirá en la técnica de elección en los años venideros.
«La artroscopia de tobillo permite, con mímina agresión, identificar las lesiones, suturar el ligamento o reanclarlo».
El tratamiento de la inestabilidad de tobillo mediante artroscopia de tobillo
Cuando el tratamiento conservador no funciona, y es necesario intervenir ¡no hay que asustarse!, al fin y al cabo se trata de lograr la recuperación funcional completa del tobillo lesionado, ¡y esto es posible lograrlo!. Muchos pacientes acuden a mi consulta con dolores crónicos de tobillo a los que se les ha dicho de todo, desde que sus dolencias son psicológicas, que el problema es perder peso, que se “inventan” el dolor o incapacidad… Y esto sabemos que no es así en la inmensa mayoría de los casos. Es muy importante que el paciente “escuche” a su tobillo y que el médico sea capaz de identificar las lesiones, muchas veces sutiles que pueden llevarnos a un diagnóstico definitivo. Si bien es cierto que algunas inestabilidades pueden ser categorizadas de “funcionales”, esto es, sin lesión anatómica demostrable, con los nuevos avances diagnósticos y terapéuticos, surgen conceptos nuevos como el de la “microinestabilidad”: lesiones que antes no eran diagnosticadas ni tratadas y que hoy en día pueden ser exitosamente solucionadas mediante una técnica quirúrgica poco agresiva.
El tratamiento de la inestabilidad de tobillo mediante artroscopia, permite valorar y tratar lesiones asociadas, identificar lesiones de otros ligamentos que pueden pasar desapercibidas, todo ello mediante una técnica mini-invasiva y que permite una recuperación completa, especialmente en deportistas o personas que suelen tener una actividad diaria física intensa, que son el tipo de paciente que más se puede beneficiar de esta técnica.
Básicamente lo que hacemos es usar unas pequeñas incisiones en piel (“portales”) por los que introducimos una cámara y el instrumental quirúrgico necesario para suturar el ligamento y reanclarlo a su inserción ósea correspondiente. La cirugía debe ser realizada por un médico-cirujano ortopédico especializado y con la experiencia suficiente.
Técnica quirúrgica artroscópica «all inside» para reparación ligamentosa en inestabilidad crónica de tobillo.
Dr Rodrigo Díaz Fernández
Dr Rodrigo Díaz Fernandez
Doctor en Medicina
Médico Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Fellow of the European Board of Orthopaedics and Traumatology
Jefe de la Unidad de Pie y Tobillo. Hospital Quirónsalud Valencia
Coordinador de la Unidad de Pie y Tobillo. Hospital de Manises.
Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Valencia, San Vicente Mártir
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