Ejercicios de rehabilitación para las roturas del manguito rotador
FIsioterapia en roturas del manguito
Las roturas del manguito rotador son causa muy frecuente de consulta por dolor en el hombro. Muchas de ellas pueden ser tratadas mediante ejercicios de rehabilitación del hombro.
El manguito rotador del hombro lo componen 4 tendones cuya función es abducir el hombro (levantar hacia el lateral) y realizar las rotaciones del brazo hacia fuera (rotación externa) y hacia dentro (rotación interna).
Lo más frecuente son las roturas parciales, que son las susceptibles del tratamiento con fisioterapia.
Tras la realización de estos ejercicios, puede continuar con los ejercicios de rehabilitación del hombro por fases.
Patología del manguito rotador.
El manguito rotador es una estructura compuesta de los tendones de 4 músculos de movilizan el hombro: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Su función es la de abducir (levantar el brazo hacia el lateral) y rotar el hombro hacia dentro (rotación interna) o hacia fuera (rotación externa). Estos músculos actúan de manera coordinada con el resto de músculos que mueven el hombro, como el deltoides, los músculos periescapulares y los pectorales.
Los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor son los músculos que realizan la rotación externa, y el músculo subescapular, la rotación interna. La parte tendinosa de estos músculos, antes de su inserción en la cabeza humeral, se aplana y ensancha, abrazando la cabeza humeral por su parte superior a modo de «cofia» o «gorro», separando la cabeza humeral del acromion. En esta zona, la vascularización de la parte tendinosa del manguito rotador es muy precaria. Esto implica que las microlesiones que se producen de forma natural en los todos los tendones, no cicatricen de forma fácil, pudiéndose acumular microrroturas, que progresan con el tiempo a una degeneración del tendón (tendinosis del manguito) o a una rotura de estos tendones.
Estas lesiones son muy frecuentes. Un 30% de los mayores de 60 años presenta una rotura de espesor completo del manguito rotador. Por encima de 80 años, esta cifra asciende al 50%. Aunque no todas son sintomáticas. Por debajo de 40 años son mucho menos frecuentes, y suelen estar asociadas a traumas de alta energía.
Clínica ¿Cómo duele la rotura del manguito rotador? ¿Cómo saber si es rotura del manguito?
La principal clínica es el dolor. Se produce en la cara anterolateral del hombro. El dolor durante el movimiento se produce en el arco de abducción (separar el brazo hacia el lateral), típicamente entre los 60º y los 120º de abducción. El dolor también se intensifica durante el reposo nocturno, impidiendo un buen descanso. Son dolorosos gestos como levantar los brazos por encima de la cabeza, cargar peso o tender la ropa.
La debilidad para mover el brazo es otro síntoma. En ocasiones está producida para evitar el gesto doloroso. En otras ocasiones, cuando la rotura tiene un tamaño considerable, se produce una pseudoparálisis del hombro, siendo imposible su movimiento en abducción.
El dolor (nocturno y a la actividad), junto con la debilidad, son los síntomas más característicos de la rotura del manguito rotador.
Exploración en la rotura del manguito rotador
Existen una serie de maniobras de exploración específicas del manguito rotador. Estas llevan a orientar el diagnótico hacia la patología del manguito, que habrá que confirmar con las exploraciones radiológicas complementarias. Entre otras maniobras de exploración están:
- Signo de Jobe: Dolor o debilidad para la abducción del brazo en el plano de la escápula, cuando el brazo está en rotación interna.
- Prueba de Hawkins: el explorador fija la escápula con una mano y con la otra abduce el brazo a 90º, después se realiza una aducción del brazo.
- Test de Patte: el paciente es incapaz de mantener la posición en abducción del 90º y rotación externa de 90º.
Clasificación de las roturas del manguito rotador
- Se pueden clasificar en función de su tamaño: clasificación del Cofield: Roturas pequeñas (<1cm), medianas (1-3cm), grandes (3-5 cm) o masivas (>5cm).
- Según su lugar de afectación: bursales (roturas parciales que afectan a la parte superior del manguito) o articulares, tambiñen llamadas PASTA (afectan a la superficie inferior del tendón).
- Según su grado de afectación del tendón: completas o parciales.
- Según su movilidad: móviles (reductibles) o retraídas (irreductibles).
En caso de roturas masivas, según su retracción y cambios degenerativos se utiliza la clasificación de Hamada-Fukuda. Mide la distancia entre la cabeza humeral y el acromion, dado que cuando la rotura es masiva, la cabeza humeral asciende hasta contactar con el acromion, produciendo cambios degenerativos.
Pruebas complementarias de imagen para el diagnóstico del manguito rotador.
- Rx: en los estadíos iniciales, la rx es normal. Cuando es un caso avanzado, una disminución del espacio acromiohumeral puede apreciarse en diferentes grados. Pueden verse signos degenerativos como osteofitos, acetabulización (redondeamiento) del acromion, desgaste glenoideo,…
- Ecografía: Depende de la experiencia del examinador. En los estadíos inciales puede ser normal. La ventaja es que es una exploración dinámica.
- Resonancia magnética: puede valorar los estadíos iniciales.
- Artroresonancia magnética: similar a la anterior, pero con la introducción de contraste dentro de la articulación.
Tratamiento conservador de las roturas del manguito rotador. Ejercicios de rehabilitación.
El tratamiento siempre debe ser individualizado, teniendo en consideración el tipo y grado de rotura, la clínica, la edad y la funcionalidad del paciente. El tratamiento con servador de las roturas del manguito rotador a menudo consigue el éxito en roturas parciales, sobre todo en pacientes mayores. Este tratamiento consiste en:
- Ejercicios de rehabilitación para roturas del manguito rotador (ver vídeo): el objetivo es ganar y conservar todo el arco de movimiento y fortalecer el resto del manguito rotador. También consigue fortalecer los músculos deltoides y periescapulares.
- Medicación analgésica: necesaria para efectuar una rehabilitación fructuosa.
- Frío local: en la región anterior del hombro.
- Infiltraciones subacromiales del hombro: disminuyen la inflamación y el dolor, sobre todo el nocturno. Como contrapartida, pueden atrofiar el tendón y disminuir la capacidad de cicatrización.
Tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito rotador.
Debe considerarse el tratamiento quirúrgico en las roturas parciales causadas por un traumatismo agudo con debilidad, o con tamaño considerable. También en pacientes de alta exigencia física laboral o deportiva. Debe considerarse también en pacientes que no han conseguido mejoría con el tratamiendo conservador.
En los casos de rotura completa, las indicaciones de tratamiento quirúrgico son:
- Fracaso del tratamiento conservador: cuando no hay respuesta en 4-6 meses de tratamiento bien realizado.
- Roturas traumáticas agudas en pacientes de <60 años.
- Pérdida de fuerza y función, a cualquier edad.
Las opciones quirúrgicas que pueden emplearse son:
- Reparación del manguito rotador mediante técnica artroscópica (tratamiento más habitual). Consigue reparar el manguito rotador, reinsertando el tendón en el hueso mediante el uso de anclajes. Estos anclajes son dispositivos semejantes a un tornillo que se ancla al hueso, del que salen hilos con los que poder suturar el tendón al hueso. Se busca que el tendón cicatrice en el lecho óseo. Durante la técnica, pueden añadirse gestos quirúrgicos en función de los hallazgos. Puede consultar más información en el siguiente enlace.
- Reparación mediante técnica mini abierta: se realiza el mismo procedimiento mediante pequeña incisión. Este tratamiento está en desuso, pero estudios clínicos no han demostrado diferencias en los resultados funcionales o en las complicaciones comparados con la cirugía artrscópica.
- Transferencias tendinosas: indicada en pacientes jóvenes con roturas irreparables, para evitar la cirugía protésica. Consiste en fabricar un nuevo manguito rotador, utilizando un tendón de otro músculo cercano. Si el defecto es de los rotadores externos puede utilizarse el dorsal ancho o el redondo mayor. En el caso del rotador interno, puede utilizarse transferencia del pectoral.
- Cirugía protésica: se debe evitar en pacientes jóvenes. Normalmente se recurre a la prótesis inversa de hombro, que realiza la abducción gracias al músculo deltoides. Precisan un deltoides potente y funcionante.
