Ejercicios de rehabilitación tras lesión del menisco
Ejercicios de rehabilitación tras la lesión del menisco
La lesión del menisco es una de las patologías más frecuentes de la rodilla. Los ejercicios de rehabilitación tras la lesión del menisco forman parte del tratamiento sin cirugía de esta lesión.
Roturas meniscales en el deportista o roturas degenerativas en el contexto de artrosis de la rodilla. Dos entidades distintas de la misma estructura lesionada.
La fisioterapia de la rodilla puede ayudar a disminuir el dolor, la hinchazón y en algunos casos, evitar que sea necesria la cirugía.
Patología meniscal
Los meniscos de la rodilla tienen funciones muy importantes en la biomecánica normal de la rodilla sana. Es importante su función en la distribución de cargas y absorción de golpes. Una rotura del menisco conlleva siempre un fallo de su función, alterando la cinemática de la rodilla.
Hoy conocemos ampliamente la función y biomecánica del menisco articular y de las consecuencias de las lesiones del mismo. En el siglo XIX se le describió como un “resto sin función” y el tratamiento de una lesión meniscal era la extirpación total del mismo, suprimiendo completamente su función. Posteriormente se supo de las consecuencias de la meniscectomía total en cuanto a la progresión a la artrosis de rodilla. Desde entonces hasta nuestros días se ha ido conociendo mejor la función del menisco y de las consecuencias de sus lesiones y tratamientos.
Los meniscos son estructuras de fibrocartílago en forma de cuña semicircular. Se interponen entre las superficies de contacto entre el fémur y la tibial. Cada rodilla tiene dos meniscos, externo e interno. El menisco interno (o medial) tiene forma de “C” y el externo (o lateral), que tiene forma de “O”.
El cuerno posterior del menisco medial es mucho más grande en superficie que su cuerno anterior, y se inserta entre la espina tibial medial y la inserción del ligamento cruzado posterior. La inserción del cuerno anterior al hueso es variable, e incluso puede no existir, estando en este caso únicamente sujeto al ligamento intermeniscal. El resto del menisco medial (todo el resto de la base ancha de la cuña semicircular) está firmemente unido a la cápsula articular mediante el ligamento coronario. El ángulo agudo de esa cuña semicircular es donde suelen asentar las lesiones.
Función de los meniscos
Las funciones de un menisco sano comprenden el reparto de las cargas, la absorción de impactos, el incremento de la congruencia articular, la disminución de la presión de contacto sobre las superficies de cartílago, la estabilización de la articulación y la contribución a la propiocepción de la rodilla.
En condiciones normales, la transmisión de la carga a través de la rodilla se efectúa en un 50% a través de los meniscos, cuando la rodilla está en extensión. Durante la flexión, la carga a través de los meniscos aumenta al 90%.
Causas de la lesión meniscal
El traumatismo que ocasiona lesión en el menisco puede ser muy variable, desde el simple gesto de acuclillarse hasta traumatismos de alta energía como accidentes de tráfico.
Por la situación profunda el menisco es raro que se lesione por un traumatismo directo. Frecuentemente suelen ser accidentes deportivos en los que se realiza un giro de rodilla o traumatismos indirectos por la carga de peso axial. Recordemos que una de las funciones del menisco es la absorción de impactos. El mecanismo típico suele ser un giro con la rodilla en cierto grado de flexión. Si en ese momento se produce una extensión con componente de giro del muslo con carga de peso sobre la pierna fija en el suelo, puede producirse la rotura meniscal.
Las roturas degenerativas son aquellas que asientan sobre un menisco que ha perdido sus características fisiológicas. Tienen asociación con el grado de artrosis de rodilla y con la edad, pero también pueden ser causadas por la posición en flexión prolongada de rodilla, cuando se somete al menisco a una compresión excesiva, agotando la elasticidad de los mismos, y produciéndose progresivamente la rotura degenerativa. Suelen ser roturas horizontales.
¿Cómo duele el menisco? ¿Cómo saber si es el menisco?
La clínica de la lesión meniscal suele ser aguda, producida por un gesto claramente identificado,. Algunas veces se acompaña de chasquido, con un dolor muy intenso que cede posteriormente. Al cabo de unas horas se produce un derrame articular más o menos rápida en la rodilla. La magnitud del derrame no tiene relación con la gravedad de la lesión meniscal y realmente no tiene origen meniscal, sino en el compomente de inflamación en el tejido alrededor del menisco. No tiene por qué haber sangrado dentro de la rodilla, a menos que la lesión meniscal se encuentre en zona roja vascularizada, llegue a la cápsula, exista una lesión asociada de ligamentos o fractura ósea. El dolor es intenso en los primeros días. Esto lleva a que la exploración clínica inicial no sea concluyente. Al estar la rodilla hinchada y ser dolorosa, las maniobras meniscales suelen ser dolorosas casi siempre. El derrame es valorable mediante el signo del peloteo rotuliano: con la rodilla estirada y presionando los fondos de saco suprarrotulianos se aprecia un choque seco entre la rotula y el fémur, al ejercer una presión sobre la rótula. En caso de ser muy abundante, puede ser necesaria la extracción mediante artrocentesis (punción de la rodilla). En algunos casos, la clínica de la lesión inicial puede ser el bloqueo articular mecánico, produciéndose cuando el fragmento meniscal roto se interpone entre las superficies de carga de la rodilla. Suele ser un tope elástico que impide la extensión completa de la rodilla. Estos bloqueos en ocasiones se solventan por sí solos con la flexoextensión de la rodilla, pero en ocasiones requieren la reducción de manos de un profesional, siendo a veces necesaria la sedación del paciente. Es importante conocer que el efecto compresivo de las superficies de carga sobre el fragmento de menisco roto afecta a su integridad, siendo importante la reducción precoz con vistas a una sutura meniscal.
En el caso de roturas degenerativas, la clínica es más insidiosa, pudiendo no relacionarse con traumatismo claro, caracterizándose más por el dolor que por el derrame articular.
Tipos de rotura del menisco. Clasificación de las roturas.
La clasificación de las roturas según su forma son:
– Longitudinal (circular): la lesión suele asentar en la zona periférica del menisco, mejor irrigada, y suelen ser reparables. Cuando la lesión progresa y se hace más extensa, el fragmento del borde libre puede ser inestable y luxarse hasta interponerse entre el cóndilo femoral y la tibia, ocasionando bloqueos articulares y ocasionando el signo radiológico que se conoce como signo del LCP doble. Esta lesión se conoce como rotura en “asa de cubo” y son potencialmente reparables mediante sutura, si el borde libre no degenera y se encuentra en un área vascular.
– Radial: la lesión comienza en el borde libre y penetra hasta la periferia en grado variable. Aunque la lesión puede alcanzar la zona roja, la mayor parte asienta en zona avascular, por lo que la reparación suele tener malos resultados y suele ser necesaria la meniscectomía parcial.
– Oblicuas.
– En “pico de loro”: de tipo radial en el borde libre y más periféricamente se hacen longitudinales. Si el colgajo es grande, puede ocasionar bloqueos articulares. No suele ser posible la reparación.
– Horizontales: son roturas transversales que suelen asentar sobre los cuernos posteriores y están relacionadas con la degeneración meniscal que se produce por la edad. No son reparables mediante sutura, suele ser necesaria la meniscectomía parcial. Este tipo de lesión puede acompañarse de quistes meniscales que se forman por un mecanismo valvular.
– Compleja: combinación de las anteriores.
Tratamiento de las lesiones del menisco
No en todas las roturas meniscales es necesario el tratamiento quirúrgico, en algunos casos el tratamiento ortopédico es suficiente para una correcta evolución de la sintomatología y curación de la lesión. Esto puede tener cabida en las roturas pequeñas, las roturas degenerativas o las roturas con historia natural favorable (poco sintomáticas). Es por ello que en algunos casos, los ejercicios de rehabilitación pueden evitar acabar en quirófano.
Si el tratamiento sin cirugía no calma, puede ser necesaria la cirugía. Normalmente se realiza por artroscopia (dos pequeñas incisiones en la parte de delante de la rodilla). La meniscectomía parcial (retirar la parte pequeña del menisco que está rota) será el tratamiento de elección en roturas en zona blanca o con morfologías no susceptibles de sutura meniscal. La meniscectomía parcial en estos casos debe ser lo más conservadora posible con el tejido meniscal, manteniendo con ello un mínimo de función que impida la evolución degenerativa de la articulación. Los resultados a corto plazo son excelentes, permitiendo la reincorporación a la actividad previa a las pocas semanas. Los resultados a largo plazo de la meniscectomía parcial son buenos, aunque existe la posibilidad de la evolución degenerativa incluso con meniscectomías leves.
La reparación meniscal mediante sutura tiene indicaciones concretas dependiendo del tipo de rotura, la localización, la zona vascular (mejor cuanto más “roja”), la calidad del tejido meniscal y la edad del paciente. También los resultados serán mejores cuanto más aguda es la lesión. Existen diversas técnicas para la reparación meniscal mediante sutura: técnicas abiertas (en desuso), técnicas artroscópicas ”dentro-fuera”, “fuera-dentro” o “todo dentro”.
